quarta-feira, 19 de junho de 2013

A MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL


A paralisia cerebral é definida como uma lesão no cérebro imaturo, geralmente por hipóxia, ou seja, falta de oxigenação adequada no início da vida e que,  manifesta-se por distúrbio permanente de movimento, equilíbrio e postura dos membros superiores e inferiores.

Do ponto de vista ortopédico, na maioria das vezes, encontramos crianças com espasticidade, ou seja, os músculos encontram-se em constante estado de contração, involuntário, dificultando a movimentação de cada articulação envolvida.

Os músculos são rígidos e a movimentação diária das articulações dos quadris, joelhos e pés, dificultada e com resistência, quando ao manuseio da criança.

Há dificuldade em posicionar adequadamente as articulações, sejam elas dos membros superiores ou inferiores que, passam a adotar posturas inadequadas.

A lesão cerebral é considerada estática, ou seja, não progressiva, afeta predominantemente o controle do movimento, preservando a inteligência da criança, na maioria das vezes.

O termo médico usado para definir a paralisia cerebral é: Encefalopatia crónica não progressiva.

A patologia é considerada crónica porque, o comprometimento motor acompanha o indivíduo durante toda a vida.
Um dos marcos motores mais almejados por famílias de crianças com Paralisia Cerebral é a aquisição da marcha independente, o que gera frequentemente grande expectativa e questionamentos por parte dos pais. Algumas características clínicas são consideradas potencialmente úteis para o prognóstico da marcha independente, entre as quais o tipo tónico de PC, sua distribuição topográfica, a função motora grossa, aquisição do sentar independente antes dos dois anos de idade), a forma de comunicação, a capacidade de alimentar-se independentemente, o histórico de crises convulsivas e a capacidade visual.


Quanto a distribuição topográfica podemos classificar a criança como:


Hemiparesia espástica:

Quando apenas um lado do corpo é comprometido.


Diparesia espástica:

Quando os membros superiores e inferiores são acometidos sendo que, o pior acometimento localiza-se nos membros inferiores.


Tetraparesia espástica:

Quando os quatro membros são comprometidos de forma grave, em crianças com pouco equilíbrio da cabeça e tronco.



A capacidade de marcha:





A capacidade de caminhar, de forma independente, é reservada, na maioria das vezes, para as crianças com hemiparesia e diparesia.


Os pré-requisitos para a marcha:


Importante saber que, as crianças com paralisia cerebral apresentam atraso no desempenho motor em maior ou menor grau.

Antes de pensarmos em marcha, é preciso que a criança adquira capacidade de sentar sozinha, com bom  equilíbrio do tronco e ter sustentação da cabeça.

Para que as crianças possam ficar em pé (postura erecta , o posicionamento dos quadris, joelhos e pés devem ser adequados.




Os quadris precisam ter capacidade de extensão, ou seja, ficarem rectos e sem contractura em flexão. Quando falo em contractura em flexão, refiro-me a posição do quadril, semelhante aquela que adotamos quando ficamos sentados. 

Os joelhos precisar ter a capacidade de extensão, ou seja não apresentarem deformidade em flexão. Novamente, deformidade em flexão é aquela posição em que o joelho fica dobrado como, quando estamos sentados.

Os pés precisam estar com a planta toda apoiada no solo e sem ficar apoiado só, na ponta dos pés (deformidades em equino).


O que acontece na paralisia cerebral?


Sabemos que há um desequilíbrio muscular em todo o corpo da criança acometida.

Os músculos responsáveis por fazer a flexão dos quadris, joelhos e flexão plantar dos pés (postura na ponta dos pés), predominam e são mais fortes, do que os músculos que fazem a extensão dessas articulações.

Dizemos que há um predomínio da musculatura flexora sobre a extensora.

Como vimos anteriormente, isso vai prejudicar a obtenção dos pré-requisitos citados para a postura erecta e, com isso, dificultar a marcha da criança.



Por que, a medida que a criança cresce, vai havendo piora das deformidades esqueléticas?





Essa é a história natural, esquelética, da paralisia cerebral.

Embora saibamos que a lesão cerebral não é progressiva, o acometimento músculo-esquelético tem comportamento de piora progressiva.

Com citado, na paralisia cerebral, há um desequilíbrio muscular em que os músculos flexores das articulções, são mais fortes do que os extensores.

No inicio da vida, com a criança menor e com baixo peso, essa fraqueza da musculatura extensora não é tão grande ao ponto de permitir grandes deformidades articulares.

Com o crescimento em tamanho e peso da criança, a fraqueza dos músculos extensores vai sendo maior porque, agora, com a criança maior, precisam exercer uma força maior para manter a articulação melhor posicionada porém, a musculatura fraca, não consegue aumentar sua força e com isso, a musculatura flexora vai, cada vez mais, predominando e as deformidades vão, cada vez mais, piorando.

Com a piora das deformidades,  o maior tamanho e peso da criança, mais dificuldade vai sendo encontrado por ela para se manter em pé e para caminhar e, em última análise, o desempenho motor vai piorando.




Agora podemos entender porque a fisioterapia,como modalidade isolada de tratamento, não é capaz de impedir a piora motora da criança.

Com a fisioterapia, a mobilidade articular é presevada e as contraturas são minimizadas.



As órteses também mantém as articulações posicionadas porém, com a evolução e crescimento da criança, chegará  um momento, em que os pés deformam, os joelhos e quadris adotam maiores posturas em flexão e a evolução motora não ocorre mais.

Neste momento, a funçao de marcha independente piora, menores distâncias serão percorridas, a criança cansa com maior facilidade e passa a preferir cadeira de rodas para distâncias que, antes eram feitas de forma independente.


Como melhorar a história natural?




A única forma de melhora na história natural desfavorável, na paralisia cerebral, é através de cirurgia ortopédica, indicada nos momentos adequados e visando corrigir os desequilíbrios musculares nas articulações, permitindo o adequado posicionamento para a  melhora da postura ereta e do retorno a marcha independente e por maiores distâncias.

Nas crianças ditas andadoras e, com paralisia cerebral espástica,reservamos as indicações cirúrgicas ortopédicas para idades iguais ou superiores a 6 anos. 

Existem algumas exceções, principalmente realcionadas aos quadris, quando há evidência de perda progressiva da relação articular.

Nas idades inferiores a 6 anos, o tratamento conservador deve ser a regra e para isso utilizamos recursos como: Fisioterapia, órteses, aplicação de botox na musculatura espástica.


A cirurgia:


Visa correção de múltiplos segmentos no mesmo ato anestésico.

As técncas mais utilizadas sao: alongametos musculares, osteotomias (correções ósseas), transferências tendinosas e as artrodeses (cirurgias estabilizadoras de articulações instáveis).

As indicaçoes, dependem de um bom exame físico, exames de imagem e, algumas vezes, são complementadas com exame dinâmico da marcha em laboratório de marcha.

Quando bem indicadas e realizadas com programação completa oferecem ótimos resultados e grande melhora na locomoçào da criança e satisfação dos pais. 


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