Um alerta aos pais e fisioterapeutas
A cintura Pelvica/ Anca/ Quadris possuem articulações em risco eminente nas crianças com paralisia cerebral. O tipo de paralisa cerebral com envolvimento completo do corpo, conhecido como Tetraparesia ou Quadriparesia Espástica, é o grupo em que precisamos ter maior atenção.
Outras características para risco de patologia na Anca são as crianças que caminham pouco, ou não caminham (cadeirantes) e que tem pouco equilíbrio do tronco e pescoço.
Como é a articulação da Anca ?
É uma articulação formada pela cabeça femoral localizada dentro de uma estrutura conhecida como acetábulo. Normalmente, a cabeça do fêmur fica completamente coberta pelo acetábulo, garantindo a boa amplitude de movimentos sem dor.
Por que as articulações sofrem?
Na paralisia cerebral os músculos são mais tensos e rígidos devido à espasticidade. Com isso, permanecem contraídos involuntariamente, não tendo relaxamento adequado. Isso gera desequilíbrio dos músculos ao redor das articulações, com predomínio dos músculos que fecham as pernas.
Do ponto de vista clínico, o que ocorre é uma dificuldade na abertura das pernas para a troca de fraldas, dificuldade nos movimentos da anca, que tornam-se rígidos e, progressivamente, há perda da relação anatómica entre cabeça do fêmur e acetábulo.
Com a evolução da patologia, começa a ocorrer dor durante a manipulação das pernas, dificuldade para ficar sentado na cadeira de rodas devido à dor, exigindo uso de medicamentos analgésicos com frequência.
A qualidade de vida das crianças piora muito porque passam a não tolerar as manipulações durante a fisioterapia, não conseguem ficar em pé com auxilio das fisioterapeutas, tem dor constante, inclusive dificuldade para dormir.
Programa de Vigilância da Anca/Cintura Pélvica
Protocolo obrigatório em paralisia cerebral.
Crianças com paralisia cerebral precisam ter seus quadris monitorados frequentemente. O tratamento de crianças com Tetraparesia ou Quadriparesia Espastica é multidisciplinar. Neurologista, Pediatra, Pneumologista, Cirurgião Pediátrico, Fisioterapeuta e o Ortopedista Pediátrico, são fundamentais para a boa evolução.
Cabe ao Ortopedista Pediátrico examinar todas as articulações, determinar o grau de mobilidade, bem como a presença de deformidades. Com relação a anca, é fundamental um Programa de Vigilância, que consiste em medir o grau de abertura das articulações no exame físico e avaliar (com exame de imagem) a relação anatômica da cabeça femoral e do acetábulo a cada consulta. Existem índices conhecidos como Reimers, e índice Acetabular, que são usados para essa medição. O médico assistente deve ter todas essas medições no prontuário.
Qual a periodicidade das avaliações?
Recomenda-se semestral, sempre com exame físico e de imagem.
Sinais de alerta para algo errado:
- Perda progressiva na capacidade de abertura clínica das articulações da anca;
- Surgimento de contracturas, ou seja, posições anómalas e fixas adoptadas pela Anca, em virtude do desequilíbrio entre os músculos espásticos;
- Piora progressiva da relação articular entre a cabeça do fêmur e o acetabulo, evidenciado pela piora no índice de Reimers e do índice Acetabular, no exame de imagem, e perda progressiva da cobertura da cabeça femoral pelo acetabulo (devido à migração lateral da cabeça, conhecido por nós como Subluxação Neurológica da Anca).
Como programar o tratamento?
Sendo articulações nobres na Paralisia Cerebral , como vimos anteriormente, as consequências do não-tratamento são devastadoras para a qualidade de vida das crianças.
Existem três estágios cirúrgicos para o tratamento:
- Cirurgias Preventivas
- Cirurgias Reconstrutivas
- Cirurgias de Salvamento
Importante saber que uma vez identificado a má relação articular entre o fêmur e o acetabulo, a patologia tende a evoluir com piora progressiva. O que inicialmente era subluxação vai progredir para deslocamento completo (Luxação Neurológica do Quadril),mesmo que a criança esteja em tratamento fisioterápico. A evolução só consegue ser interrompida com a cirurgia ortopédica.Portanto, diagnóstico e cirurgia precoce para aqs articulações são fundamentais para a boa evolução.
Cirurgia Preventiva
Trata-se de alongamentos tendinosos dos músculos espasticos responsáveis pelas deformidades e, consequente, subluxação da anca. Conseguimos reequilibrar as forças que actuam no quadril.
As incisões cirúrgicas são pequenas, não há internação prolongada, a perda sanguínea é mínima e no pós-operatório há um pequeno período de gesso mantendo as pernas abertas. A criança pode sentar e deitar com o gesso na dependência dos sintomas.
Indicado nos casos de diagnóstico precoce, onde há grande limitação clínica na abertura da anca, porém com sinais iniciais de subluxação.
O resultado cirúrgico é excelente no que diz respeito ao ganho de movimento, facilitando muito a abertura das pernas para as trocas de fralda, além de facilitar a fisioterapia e estabilizar a relação anatômica dos ossos do quadril.
Cirugia Reconstrutiva
Indicada quando o grau de deslocamento lateral da cabeça do fémur é grave, com grande perda de cobertura do acetabulo, ou onde o quadril já está deslocado (Luxação Neurológica do Quadril).
Pré-requisito básico para a indicação é a forma da cabeça femoral ainda esférica. São cirúrgicas de grande porte onde, além dos alongamentos tendinosos, associamos às cirurgias ósseas para corrigir o fémur e o acetabulo (osteotomias).
Há previsão de reposição de sangue durante a cirurgia, incisões cirurgias são maiores e o pós-operatório é feito com grande aparelho gessado e por tempo mais prolongado.
Oferece bons resultados com restabelecimento da anatomia do quadril, analgesia, ganho de movimento e conforto para a criança sentar e ficar em posição de pé com auxilio da fisioterapia.
Cirurgia de Salvamento
Indicada em fases tardias da patologia, onde a cabeça femoral já esta deformada, sendo impossível restabelecer a relação anatómica normal do quadril. Nesta fase a criança tem muita dor, não permite a manipulação do quadril e o objectivo da cirurgia é simplesmente alívio da dor. Trata-se também de cirurgia de grande porte, onde realizamos a Osteotomia Femoral, com ou sem ressecção da cabeça femoral deformada associada. Os resultados quanto à analgesia não são imediatos, porém a longo prazo o alivio é satisfatório.
O Programa de Vigilância é consagrado no mundo inteiro, e tem cada vez mais diminuído a incidência de cirurgias de grande porte para protecção das articulações da anca espasticas.
Essa consciencialização é muito importante para familiares e todos os profissionais que lidam com a criança espastica. Manter a saúde como um todo é muito importante, porém atenção especial deve ser dada a anca, que poderão ser fonte de muito problema se não acompanhados e tratados precocemente.
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